函館市高齢者見守りネッ ワーク事業
成２０ 度モ ル事業
報 告 書
～地域住民 主体的に高齢者を見守っ いくこ の る地域を目指し ～
成 ９月
函館市福祉部
目 次
第 章 高齢者 状況 高齢者人口 推移 高齢者人口 推計 高齢者世帯 状況
第 章 高齢者 対す 見守 活動 現状と課題 高齢者 対す 見守 活動 現状 高齢者 対す 見守 活動 おけ 課題
第 章 高齢者見守 ネッ ワ ク事業 取 組み 背景と事業目的 取 組み 背景
孤立死 孤独死 と ？ 取 組み 目的
第 章 地域包括支援センタ 概要 地域包括支援センタ 設置 地域包括支援センタ 基本機能 地域包括支援センタ 所在地 第 章 成 20 度 ル事業 概要 プロ ェク 委員会 設置 ル事業 位置 け
ル町と対象者 全体 仕組み 第 章 ル事業 実績 実態把握対象者数
事前通知 対す 問い わせ 実態把握実施状況
判定会議 判定結果 事業を通し 意見 ケ ュ ル 第 章 各 ル町 概要 住 町
日乃出町 上野町 鍛治 丁目 港町 丁目 椴法華地区 第 章 評価と考察
ル事業実施 評価 考察
将来的 イ
第 章 高齢者 状況 高齢者人口 推移
高齢者人口 推計
31,712
36,644
43,411
52,607
61,855
70,459
9.2%
10.7%
13.2%
16.5%
20.3%
23.9%
0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000
昭和 昭和 成 成 成 成
高齢者人口
0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 高齢化率
74,236
76,172
78,478
80,667
82,856
25.8%
26.8%
27.9%
28.9%
30.0%
68,000 70,000 72,000 74,000 76,000 78,000 80,000 82,000 84,000
成 成 成 成 成
高齢者人口
23.0% 24.0% 25.0% 26.0% 27.0% 28.0% 29.0% 30.0% 31.0% 高齢化率
市 65歳以上 高齢者人口 ，昭和55 31,712人 高齢化率9.2％ ， 成17 70,459人 同23.9％ ，25 間 2.2倍 っ い す。
注 数値 ，旧函館市分 旧 町村分を合算したも あ 。 資料 国勢調査
市 高齢化率を推計す ， 成20 25.8％， 成24 30.0％
，全国的 傾向 同様， 市 い も高齢化 さ 進 予測さ す。
注 成 ９月 日現在 住民基 台帳 。
成 度以降 政策要因を含 い推計値 あ 。
資料 函館市福祉部
第 章 高齢者 状況 高齢者世帯 状況
成17 国勢調査 ，函館市 け 65歳以上 親族 い 一般世帯 数 ，47,597世帯 ，そ うち32.1％ 15,297世帯 高齢者単身世帯 っ い
す。さ ，高齢者単身世帯数 こ 25 間 4.1倍 っ ， 成17 い ，高齢者単身世帯数 高齢者夫婦 世帯数を上回っ い す。全国 的 傾向 同様， 市 い も高齢者 世帯 急速 増加し い す。
高齢者のいる一般世帯数に占める高齢者単身世帯数の割合
3,767 5,093
7,118
9,657
12,439
15,297 15.8%
18.8%
22.8%
25.8%
29.1%
32.1%
0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 14,000 16,000 18,000
昭和 昭和 成 成 成 成
高齢者単身 世帯数
0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 高齢者一般世帯数
に占める 割合
資料 国勢調査
高齢者のいる一般世帯数に占める高齢者夫婦のみの世帯数の割合
4,967
6,930
8,467
10,279
12,685
15,118 20.8%
25.6% 27.1% 27.5%
29.6%
31.8%
0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 14,000 16,000
昭和 昭和 成 成 成 成
高齢者夫婦 のみの世帯数
0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 高齢者一般世帯数
に占める 割合
資料 国勢調査
第 章 高齢者 対 見守 活動 現状 課題 高齢者 対 見守 活動 現状
訪問によ 見守
◇ 民生委員 活動
住民 生活状態を必要 応 適切 把握 ，生活 関 相談 応 ，助言 他 援助を行う。 ，援助を必要 者 福祉サ ビ を適切 利 用 必要 情報 提供 他 援助を行う。
全国民生委員児童委員連合会 災害時一人 見逃 い運動 基 ， 災害時 備え 災害福祉 ッ や要援護者台帳 整備，啓発活動 を， 成 18～19 度 民生児童委員協議会単位 実施 い 。
◇ 函館市社会福祉協議会 在宅福祉ふ あい事業 実施主体 函館市社会福祉協議会
目 的 ボラン 活性化 び高齢者 障害者 対 健康 生
い 推進を市民 実施 。
対 象 者 概 65歳以 一人暮 高齢者 夫婦 世帯 心身 障害等 日常生活 支障 あ 高齢者 い 世帯
事業内容 ふ あい 訪問 サ ビ 事業 家事援助サ ビ 事業
給食サ ビ 事業
訪問理髪サ ビ 支援事業
等 サ ビ を， 地域 在宅福祉委員会を設 実施 。
◇ 町会独自 活動
見回 活動，防災活動 等
◇ 行政
市職員 保健所保健師 訪問 生活保護ケ ワ カ 訪問
消防本部 一人暮 高齢者へ 防火訪問
◇ 福祉制度 サ ビ
地域包括支援 ンタ 職員 居宅 護支援事業所職員 訪問 護保険サ ビ 訪問 護 等 提供時 訪問
函館市在宅高齢者等サ ビ 食 自立支援事業 生活管理指 員派遣事業 提供時 訪問
第 章 高齢者 対 見守 活動 現状 課題
高齢者 対 見守 活動 課題
◇ 他
個人 契約 基 ン ルサ ビ 非公的サ ビ 訪問
ケッ 新聞販売店 タクシ 業者 コンビニ ン 等 配達サ ビ ，配食業者 弁当 配達 等
通所によ 見守
◇ 福祉制度 サ ビ
護保険サ ビ 通所 護 等
函館市在宅高齢者等サ ビ 生 い活動支援通所事業
◇ 他
老人福祉 ンタ 老人クラ 活動 高齢者 ン 事業 緊急時の通報
緊急通報シ 設置事業
ネッ ワ ク 函館地区高齢者 SOSネッ ワ クシ
福祉制度 整備 中，福祉 専門家 多 育成 ， 伴い地域住民
中 福祉 専門家 担う い 風潮 生 あ 。福祉 世界
地域住民 次第 手を引 ， 地域 コ ュニ 意識 希薄化 新 課題
浮 彫 い 。 ，高齢者 多様 複雑 ニ い ，現行
福祉制度 対応 い 多 ， 制度 谷間 へ 対応 依然 課
題 い 。 課題 い ， 向 う 軒両隣 支え合 い
地域住民 共助 精神を取 戻 ，解決 多 あ 考
え 。
，高齢者 見守 活動 い ，民生委員，在宅福祉委員会等
独自 実施 ， 活動 高齢者 様々 面 支援 い 。
個人情報保護法 制定 ，個人 ラ シ 対 地
域住民 過剰反応 言わ う 傾向 あ ，関係機関 連携 図
い 言わ い 。 後 ，法解釈等 い 高齢者を支え 各々 共通認識を持ち， 中 情報共有や連携を う 図 い を協議 い
必要 あ 考え 。
第 章 高齢者見 ネッ ワ ク事業 組 背 事業目的
組 背
孤立死 孤独死 ？
高齢者単身世帯や高齢者夫婦世帯 増加や，前章 あ う 地域 コミュ
ニ 意識 希薄化 社会的背 ，地域や社会 孤立 し 状態
高齢者 死亡 事例 全国的 社会問題 っ い 。
国 い ， 成 19 度 孤立死 ロ 目指し 推 会議 開催し，高 齢者 一人 心し 暮 コミュニ く 向 ，各自治体 実践 全
国 及さ 組 い 。
本市 い ， 後 高齢化 中，高齢者単身世帯や高齢者夫婦世帯 増
加 ，団塊世代 定 退職 迎え， いっそう地域 孤立 し
高齢者 増加し いく 予想さ い 。
方々 地域 孤立 し い う，地域住民 行 協働
新 地域 見 体制 構築し いく必要 あ ，函館市 成 20 度 モ ル事業 し 高齢者見 ネッ ワ ク事業 組 いく
し し 。
～新たな見守り体制のイメージ～
全国的 孤立死 孤独死 定義 っ し く，独自 定義
し い 自治体 あ 。
し し，定義 非常 難しく，例え 護保険サ ビス 毎日利用し い
，サ ビス提供時間外 誰 看 亡く っ 場合 孤独死 孤立 死 捉え 。 しく ， 死後 2 間以内 発見さ 場合 孤立死 い
判断 。
対象者 様々 家族背 や住環境 考え ，見 頻度や遺体 発見さ 期間 孤立死 孤独死 判断 事 非常 困難 考え 。
第 章 高齢者見 ネッ ワ ク事業 組 背 事業目的 区 場合 孤立死 ，1人暮 し 高齢者 ，社会 地域
孤立し 状態 死亡し 場合，又 劣悪 環境 死亡し 場 合，あ い 家族 見 さ 状態 死亡し 場合 定義
市 場合 孤独死 対策 講 べ 対象者 2 間毎程度 見 者 い い，独居 高齢者
組 目的
研究会 場合 孤独死 ，家族 誰 看 自宅 亡く ，
し 何 手助 あ 防 し い 本意
死
， 孤独死 孤立死 定義 ，見 活動 行う方
対し，負担 し う 懸念さ ， 的 見 困難 さ し う
い 考え し 。そ ， 高齢者見 ネッ ワ ク事業 ， 孤 立死 孤独死 ロ 目指 く，高齢者 地域 孤立 し い
組 着目 し し 。
目的 実現 ， 地域 孤立 し い 方 把握 必
要 あ ，そ 行 住民基本 帳 基 し 実態把握 必要
。さ ，現行 見 活動 う 生 し，地域全体 し 見 仕組 構築し いく 課題 考え 。
そ ，ネッ ワ ク コ ネ 機関， 見 活動 中
通報 止 中心的役割 担う機関 必要 。 ，
ボラン 活動 対応し い行 的 機関 関 必要 あ 考え 。 機関 し ，高齢者 総合的 支援 行う 中核機関 あ 地域包括支
援 ンタ 位置 ，行 タベ ス 共有，情報 適切
管理，通報 対 適切 対応 能 あ 新 地域 見 体制
構築 考え し 。
高齢者見守りネットワーク事業の目的
高齢者の 孤立 を防 ため，地域住民 主体的に高齢者を見守っ い こ の 地域 を目指します。
第 章 地域包括支援センター 概要 地域包括支援センター 設置
地域包括支援センター 基本機能
成 18 度 ら介護保険法 中 地域包括支援センター 位置 ら ，本 市 い ，高齢者 生活を総合的 支え い た 拠点 し ，市内 6 所 地域包括支援センター を委託設置し います。また，身近 こ 相談 を受 付 ，地域包括支援センター た 窓口 し ， ブランチ を 4
所委託設置し います。
圏 域 地域包括支援センター ブランチ
西部地区 函館市地域包括支援センターあさ
中央部地区 函館市地域包括支援センターこ ブランチこ
東央部地区 函館市地域包括支援センター厚生院 ブランチ花園
北東部地区 函館市地域包括支援センター西堀 ブランチ西堀
北部地区 函館市地域包括支援センターよ こ
東部地区 函館市地域包括支援センター社協 ブランチ やべ
地域包括支援センター ，保健師，社会福祉士，主任介護支援専門員 3職種 配置さ ，こ 3職種 連携し，以下 業務を行います。
◆ 高齢者の様々 相談 応 ，相談内容 応 適切 制度や社会資源 利用 た総合的 支援
◆ 高齢者の人権や財産等 守 ための支援
◆ 支援や介護 必要と 恐 のあ 高齢者 対 介護予防ケアプランの作成
◆ 地域のケアマネジャーの支援，様々 関係機関とのネットワーク く よ 的 支援
保健師 社会福祉士 主任ｹ ﾏﾈｼﾞｬ
第 章 地域包括支援センター 概要 地域包括支援センター 所在地
北部地区 地域包括支援センタ
よろこ
函館市港町 丁目 番 号 ＴＥＬ －
北東部地区 地域包括支援センタ
西堀
函館市中道 丁目 番 号 西堀病院内
ＴＥＬ －
ブ ンチ西堀 函館市神山 丁目 番 号
ＴＥＬ －
東央部地区 地域包括支援センタ
厚生院
函館市高丘町 番 号 函館百楽園内 ＴＥＬ －
ブ ンチ花園 函館市花園町 番 号 ＴＥＬ －
西部地区 地域包括支援センタ
あさ
函館市旭町 番 号 函館総合在宅ｹ ｾﾝﾀ あさ 内
ＴＥＬ －
中央部地区 地域包括支援センタ
こん
函館市時任町 番 号 こんク ニック時任内 ＴＥＬ －
ブ ンチこん 函館市海岸町 番 号
ＴＥＬ －
東部地区
旧戸井町 旧恵山町 旧椴法華村 旧南茅部町
地域包括支援センタ 社協 函館市浜町 番地の 函館市社会福祉協議会戸井支所内
ＴＥＬ －
ブ ンチかやべ 函館市川汲町 番地の
ＴＥＬ －
第 章 成20 度 事業 概要
プロ ェク 委員会 設置
事業 方向性や内容を検討 目的 ， 成20 6 高齢者見 ッ ワ ク事業 プロ ェク 委員会 を 足 。委員 構成 ンバ ，行政 高 齢者を所管 3部局 1～2 ，地域包括支援センタ ，社会福祉協
議会 。
委 員
市福祉部介護高齢福祉課 名 事務局 市福祉部介護高齢福祉課 名 亀田福祉事務所 名
市立函館保健所 名 社会福祉協議会 名 地域包括支援センタヸ 名
委員会 11 回開催さ ，事業 方向性や内容を検討 ，事業 捗
状況 報告等を行 。
開 催 日 協議ヷ検討内容
第 回 成 日
ヷ委員長ヷ副委員長選出 ヷモデル町の選定 つい
第 回 成 日 ヷ事業目的 つい
ヷ世帯名簿作成 つい
第 回 成 日
ヷ見守 の基準 つい ヷ実態把握対象者 つい 第 回 成 日 ヷ見守 の判定方法 つい
ヷ個人情報の取 扱い つい
第 回 成 日
ヷ関係機関への依 方法 つい ヷ実態把握方法 つい
第 回 成 日 ヷ関係書式 つい
ヷ関係機関への依 ケ ュヸル つい
第 回 成 日
ヷ見守 の方法や 度 つい
ヷ関係団体への依 ケ ュヸル つい
第 回 成 日
ヷ実績報告 検証方法 つい ヷ関係機関 の情報共 つい
第 回 成 日
ヷ地域包括支援センタヸ職員の対応 つい ヷ関係機関への依 の進捗状況 つい 第10回 成 日 ヷ実態把握の進捗状況 つい
ヷ見守 の判定方法 つい 第11回 成 日 ヷ実態把握の進捗状況 つい
ヷ次 度の方向性 つい
第 章 成20 度 事業 概要 事業 位置
町 対象者
成20 度 ，地域 新 見 体制 構築を試 ，評価 検証を通 全市
展開 手 を目的 ，地域包括支援センタ 圏域毎 1町を
町 選定 ， 事業 実施 。
町 選定 あ ，地域包括支援センタ 人員配置基準を基 ，実 態把握実働 能数を算出 ，対象町 実態把握数 予測値 近い町 決定 。
ル町の概要
注 成20 7 現在
成17 市 高齢者人口 70,459人， う 高齢者単身世帯数 15,297
人 21.7％ い 対 ， 町 い 圏域 い ，高齢者
人口 占 高齢者単身世帯数 割合 函館市全体 割合 大 い
。日乃出町 い ，56.0％ 特 割合 大 い ， 町内
救護施設 あ 影響 い 考え ，実態把握対象者 外 い
を想定 ，実態把握 実働 能 あ 断 。
ル町の高齢者単身世帯名簿の作成
介護高齢福祉課 住民基 帳 65 歳以 高齢者単身世帯 簿を作成
。 タ ， 成20 7 現在 住民基 帳 住所 氏 性 生 日，生活保護 給世帯情報，介護保険 認定情報 居宅介護支援事業所 サ ビ
利用情報 。作成 簿 ，地域包括支援センタ 配付 。
第 章 成20 度 事業 概要 実態把握対象者
簿 高齢者単身世帯 う ，見 活動 対象 い 方 ， う
何 見 あ 想定さ ，実態把握 対象者 外
。
実態把握 対象者 ，
要支援 要介護認定を い い方
介護保険サ ビ や高齢者福祉サ ビ を利用 い い方 生活保護を 給 い い方
民生委員や在宅福祉委員 関わ い方
誰 関わ い高齢者 。
全体 組 ，大 高齢者 情報を キ ッチ ，
見 方向性を決定 対応 断 ，実 見 を行う サポ
3 分類 。
高齢者単身世帯 簿を基 ，地域包括支援センタ 誰 関わ い高齢 者 実態把握を行い，見 必要 高齢者を 掘 ，見 活動
いう 組 。
～全体の仕組み フローチ ー ～
全体 組
第 章 成20 度 事業 概要
キ ッチシス ム
◇ 実態把握対象者 抽出
高齢者単身世帯 簿を基 ，地域包括支援センタ 実態把握対象者 選定を 行い 。対象者 選定 あ ， 要支援 要介護認定を い 方 介 護保険サ ビ や高齢者福祉サ ビ を利用 い 方 生活保護を 給 い
方 民生委員や在宅福祉委員 関わ あ 方 ， う 何 見
あ 断 ，実態把握 対象 外 。
◇ 民生委員 協議
次 ，地域包括支援センタ 事前 民生委員 対象者選定 あ 協議 ，
さ 実態把握 対象者を絞 込 。
対象者を選定 ポイン ，
民生委員 面接を拒否 い 方 民生委員 見 気 方
民生委員 春 6 間顔を見 い い方
。
，実態把握 対象 外 方 ，民生委員 関わ あ 方 ，
う 民生委員 見 あ 断 ，実態把握 対象 外 。
民生委員 ，引 高齢者 関わ を い
。
第 章 成20 度 事業 概要
事前通知 送
◇ 転出 転入者 把握
7 現在 住民基 帳 タを 高齢者単身世帯 簿を作成 い
，実態把握前 転出や転入 い 方等 い い う を，介護高齢福 祉課 住民基 帳を確認 。
，住民基 帳 い 実 町内 居住 い いう方
い ，民生委員 情報提供を ，実態把握 対象 。
◇ 事前通知
市 い 地域包括支援センタ 設置後3 経過 い ，誰
関わ い高齢者 い地域包括支援センタ 周知さ い
把握 い あ ，地域包括支援センタ 効率良 実態把握
組 う，介護高齢福祉課 実態把握対象者 事前通知 を郵
送 。
，地域包括支援センタ ，民生委員 協議を基 ，実態把握 対象者 抽出 優先 位を 断 ，介護高齢福祉課 連絡 う 。
事前通知 ，事業目的や地域包括支援センタ 役割，担当地域包括支援セ ンタ ，実態把握担当者 ，訪問期間を記載 ，地域包括支援センタ 突然
訪問 少 心感を持 え う配慮 。
，事前通知 届い 訪問 時間 経 い う，訪問期間
，2 間以内 統一 。
さ ，責任 所在を明確 ，問い合わ 先を地域包括支援センタ
介護高齢福祉課 。
事前通知 対 問い合わ 入 場合 ，事業目的を説明 ， 中 了承を得 い場合 い ，実態把握 強要 ，生活状況 関
簡単 聞 を ，介護高齢福祉課 び地域包括支援センタ
高齢者 総合相談窓口 あ を伝え う 。
，希望 訪問日時 あ 場合 い ，対象者 要望 沿う 調
整 。
地域包括支援センタヸ 事前通知対象者連絡 介護高齢福祉課 対象者
第 章 成20 度 事業 概要
事前通知 表
第 章 成20 度 事業 概要
事前通知 裏
第 章 成20 度 事業 概要
◇ 実態把握
地域包括支援センタ ，事前通知 記載 訪問期間内 実態把握 出向
，事前 訪問日時を調整 対象者を除い ，全 ア ック方式 訪 問 。地域包括支援センタ 来 実態把握担当者 あ を示
，必 身分証明書 を携帯 。
生活状況 聞 ， 記 共通様式を使用 。
様 式 名 内 容 方 法
利用者基本情報
日常生活自立度ヷ住居環境ヷ経済状況 家族構成ヷ緊急連絡先
生育歴ヷ一日の過 し方ヷ趣味 友人や地域 の関係ヷ現病歴ヷ既往歴
聞 取
基本チェックリ ト 心身の衰えの指標 あ 生活機能をチェック 対象者記入 見守 介護 コア 見守 の必要度をチェック 聞 取
利用者基 情報
見 や 地域 孤立 いう視点 ，家族構成，友人 地域
関係 重要 ， 部分 い 意識的 聞 を
う 。 ，緊急連絡先 い ， 聞 を
さ い う 。
基 チェック
対象者 程度心身 衰えを意識 い を把握 ，対象者
人 記入 い 。記入を拒否さ 方 強要 い
。
見 介護 コア
高齢者 見 必要度をチェック 点数表 ， 人 状況 № 1～11 ， 介護者状況 №12～18 ， 環境 №19～20 ， 公的支援等 №
21～25 4 目 点数化さ う 組 い 。
№26～31 ，地域 交流や関わ い 情報をチ
ェック 目 あ ， い ，見 や 地域 孤立
いう視点 重要 あ ， 聞 を う 。
第 章 成20 度 事業 概要
利用者基 情報 表
第 章 成20 度 事業 概要
利用者基 情報 裏
第 章 成20 度 事業 概要
基 チェック
第 章 成20 度 事業 概要
見 介護 コア
第 章 成20 度 事業 概要
◇ 訪問時不在 対応
不在 場合 ， 不在連絡票 を投函 ，地域包括支援センタ 連絡い
う 伝え ，対象者 連絡を待 。
訪問期間内 再度訪問 不在 場合 ， 不在連絡票 を何度 投函 い
。
対応 断シス ム
地域包括支援センタ 実態把握 結果，対象者 対 見 方法を協議 場 ， 定会議 ， ケア会議 を位置 。
◇ 定会議
地域包括支援センタ 実態把握 後， 地域 見 必要 う を
定 。
第 章 成20 度 事業 概要
定会議 構成 ンバ ，プロ ェク 委員 地域包括支援センタ 実態
把握担当職員 。
将来的 ， 定会議 各地域包括支援センタ 独自 実施 形 理想
考え ， 事業 ， 定会議 ンバ 共通認識を持 を目
的 6 地域包括支援センタ 合 開催 。
地域包括支援センタ 個 支援を希望 い 方， 定会議 地
域 見 必要 断さ 見 を拒否 い 方等 ，個 対応 移
行 い 。
，実態把握 結果， 家族 居 い ， 家族や知人 定期的 見
を い 等 事実 把握 場合 ， う 見 さ い
断 ，地域 見 必要 い 。
◇ 録申請 情報共 意
定会議 地域 見 必要 断さ 方 い ，地域 見
対象者 録申請 を い ，見 協力員 事業 実施
期間 民生委員 限 。 情報共 い 意を得 。
高齢者見 ッ ワ ク事業 見 協力員 以 協力員
言う。 ，地域 見 必要 断さ 対象者 対 ， 的 見 を行う方 。
◇ ケア会議
地域 見 対象者 録申請 さ 方 い ，地域包括支援
センタ 協力員 ，ケア会議 実態把握時等 情報を共 ，見 方法や頻 度 い 具体的 協議 い 。
見 方法や頻度 い ， 的 実施 いう 重要 あ
，協力員 実施 範囲 。
具体例：2 間 1回電話連絡 訪問 見 等
第 章 成20 度 事業 概要
録申請書
第 章 成20 度 事業 概要
個 対応シス ム
高齢者見 ッ ワ ク事業を ，地域包括支援センタ 通常行 い 総合相談業務，権利擁護業務等 い 対応 対象者 い ，個
対応 移行 い 。
，介護認定申請やサ ビ 利用調整，高齢者虐待対応，認知症対応等 支援 ，在宅福祉ふ あい事業や町会行事 参加希望 あ 方 い ，
関係機関 い 場合 考え 。
，地域包括支援センタ 実態把握を拒否 方， 定会議 地域
見 必要 定さ 見 を拒否 い 方 い ， 地域
孤立 い 能性 大 ，個 対応 。具体的 ，地
域 見 対 意を得 う，地域包括支援センタ 的 関わ
，民生委員 協働 ，遠目 否を確認 等 対応を い
。
サポー シス ム
サポ ，地域 見 必要 方 対 的見 ，
既存 見 活動 方法，日常生活や日常業務内 高齢者 異変等 い
を意識的 見 気 3 成 立 。
◇ 録申請者
地域包括支援センタ 実態把握， 定会議を経 ，地域 見 必要
断さ ， 地域 見 対象者 録申請 を い い 方
い ，ケア会議 決定 見 方法や頻度 基 ，協力員 的
見 を 。
見 協力員 実施 範囲 ，対象者 対 ，協力員
伝え ，見 方法や頻度 い ， 伝え い 。 見 開始時 ，対象者 意識付 ，協力員 誰 あ 伝わ う
録決定通知書 を対象者 郵送 。
第 章 成20 度 事業 概要
決定通知書
第 章 成20 度 事業 概要
◇ 録申請者
見 実施状況 い ， 事業 評価 検証 参考 見
記録票 記載 い う，協力員 願い 。
◇ 個 対応 移行 高齢者
地域包括支援センタ 実態把握や見 を拒否 い 方 い
，地域包括支援センタ 民生委員 協働 的 対応 い
。
，介護認定申請やサ ビ 利用調整等 対応 場合 い ，地域包 括支援センタ や居宅介護支援事業所，サ ビ 提供事業所 見 さ
い ，結果的 見 活動 。
◇ 地域 高齢者
既存 見 活動 対象 い ，地域包括支援センタ 実態把握 対象者 外 方，家族 居 い 方等，全 高齢者 い ，地域 住民や民間業者 日常生活や日常業務内 高齢者 異変や生活 支 を意
識的 見 理想 考え 。
， 高齢者 異変や生活 支 サインや 気 を 止 地域包括支援センタ を 相談機関 存在を地域住民や民間業
者 周知 啓 い 重要 考え 。
第 章 成20 度 事業 概要
全体 組 ，サポ ，キ ッチ 含 い
， 見 を 気 い 必要 情報 還元 い いう流 ，
サポ キ ッチ 一時的 引 連携 い
， 来 見 ッ ワ ク あ 考え 。 P.11参照
◇ 見 内容
直接対象者 関わ ，遠目 様子を確認 見
位置 考え 。
見 内容 ，以 目 考え 。
ヷ 対象者の自宅へ訪問し声を け ヷ 道端等 対象者 挨拶や会話を交わす ヷ 遠目 対象者の様子を確認す ヷ 遠目 対象者の自宅の様子を確認す
～基本的 見守 の視点～
ヒト ， コト 。
負担 く， 的 見守 を実践す 重要 す。
第 章 モ 業 実績 実態把握対象者数
前通知 対 問い合わ
モ 町 高齢者 身世帯 889 件 う ，189 件 21.3％ 誰 関わ
い高齢者 地域包括支援センタ 実態把握対象者 。
注 実態把握候補者数 調整数 ，D E F 重複 い 数
高齢者 身世帯 う ，16.3％ 生活保護世帯，37.5％ 護保険 在宅 高齢者等サ ビ 利用者 施設入所等 方 。 ，在宅福祉ふ あい 業利用者数や，民生委員 関わ あ 方 数 把握
。
生活保護 給世帯数や在宅福祉委員会，民生委員 活動状況等 地域 特
徴 あ 明 。
前通知 対 問い合わ 護高齢福祉課へ連絡 入 7 件 ，
中 知人 通知 来 い い 自分 来
当 う 業 行 い 等，警戒心 持 方 数 い
。
，一人暮 元気 い 訪問 い い 外出 い
多い う い 等，対象者 問い合わ 内容 様々 。
第 章 モ 業 実績 実態把握実施状況
実態把握対象者 189 件 う ，実態把握 出来 76件 40.2％ ， 約 6 割 実態把握 出来 。
実態把握 出来 理由 ， 訪問 不在連絡票 投函 連絡
い 43件 一番多 ，次 玄関先 挨拶 終了 前 断 連
絡 家族 居 。
不在連絡票 投函 連絡 い いう ，訪問自体 拒否 い 場合 あ ，再度訪問 場合 ， 不在連絡票 何度 投函 い
。 方 ，数回訪問 会え い い方々 いう
，元気 外出 い ， 体調 崩 入院 い 等，様々 要因
考え ，訪問期間 越え 訪問 ， 以 追跡 避
。
断 連絡 い ， 前通知 見 直接地域包括支援センタ へ連 絡 入 場合 ，一度地域包括支援センタ 実態把握 訪問 不在 ，
不在連絡票 投函 後 連絡 入 場合 通 。 ， 玄関先
終了 い ，玄関先 挨拶 簡 聞 出来 ，
定会議 生活状況 情報収集 場合 。い
場合 対象者 元気 過 い 確 うえ ，何 あ 地域包
括支援センタ 連絡 い う伝え い 対応 徹底 。
， 民基 帳 高齢者 身世帯 い ，実際 訪問 家
族 居 い 場合や 家族 世帯 宅 あ 場合 あ ， 家族 居
カ ン 。
第 章 モ 業 実績
定会議 定結果
， 民票 遠方 家族 家 身 寄 い
民票 転々 い 等 特 例 あ 。
前通知 郵送 ，問い合わ 数件あ ，大多数 方
市 通知 来 い 通知 意図 理解 ，地域包括支援センタ 訪問
入 い ，大 実態把握 終え 。
実態把握実施者 76 件 ，2 回 定会議 定 。
開催日時 第 回 成 月 日 第 回 成 月 ６日
判定件数 件 件
う ， 家族 知人等 見 ，地域 見 必
要 い 定 方 50件 65.8％ ，個 対応 方 23件 30.3％ ，
地域 見 必要 定 方 3件 3.9％ 。
す 見守りあり 定された方の概要
地域 見 必要 い 定 方 ほ ，家族 知人等
定期的 電話連絡 訪問 い いう 実 確 。
，定期的 見 い 家族 い ， 定期的 町内会
行 等 自 出向い い 場合等 ，対象者 元気 過 い 確
い ，地域 見 必要 い 定 。
方々 ，何 あ 地域包括支援センタ 連絡 い う，
ッ 等 置い い 対応 徹底 。
第 章 モ 業 実績 個 対応 った方の概要
個 対応 23件 い ， 護 定申請 や サ ビ 調整
方 10件， 地域 見 必要 あ 拒否 方 6件， 特定高齢者施策 関わ い 方 3件， 生活保護 相談や施設入所 例等
あ 。
地域 の見守り 必要 定された方の概要
定件数 76 件 う ， 地域 見 必要 断 方 3件
。
対象者 3
80歳，女性。夫 成 15 界 ，1 人息子 千葉県在 。
夫 関係 幌 い ，夫 界 親戚や知人 勧
あ 函館 戻 。
市内 姪 ， 1回以 電話連絡や行 来 あ ，何 あ 支 援 得 。 ，友人 交流 多い。息子 1回 電話連絡
あ 。 い アパ 人 士や近隣 交流 ，民生委員 見 希望 い 。
対象者 1
78歳，男性。妻 界，1 人息子 市内在 。
特 仲 悪い訳 い ， 互い 遠慮 い 交流 最 限 い 。町内会 付 合い あ ，定期的 交流 い い。友
人 次々亡 ，交流 ほ い。3～4 前，白血病
治療 い あ ，現在 治療終了 い 。
定期的 見 希望 い 。
対象者 2
74歳，女性。夫，子 亡 い 。
市内 姉在 ，連絡先 分 い。
近隣 交流 時々あ ，町会行 参加 い。
心疾患 あ ，定期 診 内服治療中 あ 。身 回 自立 い ，長 歩 い 外出 タク 利用 い 。
面接 様子 ， 知症 疑い あ 。
民生委員 時々訪問 い ，定期的 見 希望 い 。
第 章 モ 業 実績
業 通 意見
対象者1 2 方 ，家族や知人等 交流 ，近隣 交流 時々あ
定期的 い い方 ，身体的 衰え 出 い う 。現
在， 護 定申請やサ ビ 利用調整等 必要 い ，地域 的
見 い 必要 あ 。
対象者 3 方 ，家族や知人 交流 あ ，近隣 交流 全 無 ， 80歳 一人暮 いう 不 大 い う 。 後 見 中 ，在
宅福祉ふ あい 業 い 必要 あ 。
地域 見 必要 定 方 3件 う 3件全 方 業 趣旨
理解 い ，地域 見 対象者 録申請 行 い
。見 活動 通 ，次 う 意見 い 。
，地域 見 必要 定 方 い モ 町 い ，
業 通 ，次 う 意見 い 。
民生委員より ～見守り活動を実施し ～ 1回程度 訪問 あ 能。
見守り対象者より ～見守り活動を受け ～
情報交換 ，定期的 訪問 え 心。
民生委員より ～良 った点～
基 情報 用い 情報提供 ，民生委員 収集 情報 不明 点 家族関係 緊急連絡先等 確 。
何 あ 地域包括支援センタ 相談 い 分 。
民生委員 独 動 不 や限界 感 あ ， 後 何
あ 際 地域包括支援センタ 協力 合 い い。
互い 情報 共 ， 後 業務 や や 。
地域包括支援センタ 顔 見え 関係 築 ，何 あ 際 互い 連携 図 や 。
第 章 モ 業 実績 民生委員より ～課題や検討 必要 点～
家族 居 い 見 必要 方 多い。
元気 方や関わ 拒否 方 ， 関わ い 分 い。
生活保護担当や 宅公社，消防等 情報交換 い 。
民生委員 先 訪問 ，関わ 拒否 方 対 地域包括支援センタ 実態把握 う 。
町会館等 誰 集え 場所 い。
地域包括支援センターより
民生委員 非常 協力的 あ 。
民生委員 一緒 実態把握対象者 選定 行う ，情報 共 化 図
。
民生委員 見 対象 捉え い 方 見 民生委員 依
頼 。
民生委員 見 活動 状況 い 知 。
高齢者 高齢者 支え い 実態 分 。
地域包括支援センタ あ 知 い い 分 。
実態把握 前通知 見 い い方 多 ，訪問理由 い 理解 い い方 い 。
実態把握 元気 方 多 。
実態把握対象者へ 関わ 方 非常 ケ あ 感 。 実態把握 世帯 対 ，広報 等 用い 高齢者 総合相談窓口
地域包括支援センタ 周知 。
アノック方式 時間 費や ，地域へ 働 原点 感 。 後 組 広 行 い。
数回訪問 不在 ，不在連絡票 い 方 ，2 後 連絡
来 ，相談 ケ あ 。
不在連絡票 投函 連絡 い方 対 対応 い 検討 い 必要 あ 。
実態把握対象者 方 ，自宅 ひ 過 い 時間 亡
。 う 亡 方 い 防 課題 考え 。
第 章 モ 業 実績 ケ ュ
項 成 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 ク 委員会検討期間
モ 町選定 ●
高齢者 身世帯 簿作成 個人情報 い 部局 協議
社会福祉協議会 打 合わ ●
民児連 務局 打 合わ
民児連定例会説明会 ●
民児協各方面説明会
町連 務局 打 合わ ●
町会連合会理 会説明会 ●
各町会 役説明会 各支所 打 合わ
各支所へ 説明会 ●
福祉部内検討会議 ● ●
実態把握対象者選定 実態把握
見 実施期間
7 ク 委員会 足後，モ 町 選定，高齢者 身世帯 簿作成，
関係機関 打 合わ 協力依頼 。
社会福祉協議会 ，個 対応 皿 考え 在宅福祉ふ あい 業 活用 い 協議 。 ，東部地区 あ ，戸井支所，恵山支所， 椴法華支所， 茅部支所 各支所 護高齢福祉課 サ ビ 利用者 情報共
等 い 打 合わ 。
，民生児童委員連合会定例会や，各民生児童委員協議会，町会連合会理 会，
各町会 役へ， 業説明 協力依頼 。
，福祉部内 業内容 審議 検討会議 2回行い 。
第 章 各モ ル 概要
日乃出
西部地区 ，昔 隣近所 あい 存続し ，コミュニ ィ 比較 的 定し い 反面，高齢 進 い 地区 す。 第2次函館市地域福祉計 引 用
特 ，高齢 率 39.0％ 他 モ ル 比 高く，高齢者 多い地区 す。 P.10参照
また， 内 介護老人保健施設 あ ，施設内 所 置い い 方 多く，高 齢者単身世帯 うち34.7％ 何 サービス利用や施設入所等 います。
さ ， 会 自治会 加入率 高い地域 あ ，高齢者単身世帯 うち34.7％ 在宅福祉ふ あい事業 利用し ，他 モ ル 比 ， 会や在宅福祉委 員会 活動 活発 あ こ 明 ました。
また，実態把握候補者数48件 うち，民生委員 見 あ 方 44件 あ ， 最終的 実態把握 必要 判断さ た方 4件 ，他 モ ル 比 ，民生 委員 活動 い 活発 あ こ 明 ました。 P.28参照
中央部地区 ，高齢 進 方 ，活動 担い手 人的資源自体 不足し
，コミュニ ィ 維持 難しい現状 い 反面，民生委員 相談 他 地区 多い状況 あ 地区 す。 第2次函館市地域福祉計 引用
特 日乃出 ，高齢者人口418 うち，高齢者単身世帯数 234件(56.0％) ， 高齢者人口 占 高齢者単身世帯数 割 他 モ ル 比 高く います。 こ ， 内 救護施設 あ ，入居者 民基本台帳 単身世帯 い 場 多いこ 影響し い 考え ます。 P.10参照
また，高齢者単身世帯 うち生活保護世帯 36.3％，サービス利用また 施設入所 等 方 54.7％ ，他 モ ル 比 高く います ，こ い 救護 施設 入所者 影響 考え ます。
さ ，実態把握候補者数64件 うち，民生委員 見 あ 方 32件，,残 半数 実態把握 必要 あ 判断さ ました。また，そ うち22件 公営 宅居 者 あ ， 誰 関わ い高齢者 多く 公営 宅 居 す 方 あ こ 明 ました。 P.28参照
第 章 各モ ル 概要 野
港 目 鍛治 目
東央部地区 ，高齢 進 い 対し，近隣 関係 困 事 相談し い家族 様 あい し い ，日常生活 け 協力体制 構築さ
，また介護 問題 関心 高い地区 す。 第2次函館市地域福祉計 引用 特 野 ，高齢者人口560 うち，高齢者単身世帯数 138件(24.6％) ， 高齢者人口 占 高齢者単身世帯数 割 他 モ ル 比 く い ます。 P.10参照
また，高齢者単身世帯 うち，生活保護世帯 3.6％ ，高齢者単身世帯数 占 生活保護世帯数 割 ，他 モ ル 比 く います。P.28参照 家族 居さ い 高齢者 多く，昔 隣近所 あい 存続し い こ 予測さ ，また，高齢者単身世帯 い 生活基盤 定し い 方 多い地区 あ こ 考え ます。
東部地区 ， 会 組織率 し い ほ ，近隣 関係 ，挨拶 す
程度 あい あ ，近所 関係 希薄 い 状況 見 地
区 す。 第2次函館市地域福祉計 引用
特 鍛治2 目 ，高齢 率 20.2％ 他 モ ル 比 く，年少人口や生 産年齢人口 多い地区 す。 P.10参照
また，高齢者単身世帯172 うち，生活保護世帯 7.0％ ，高齢者単身世帯 数 占 生活保護世帯数 割 ，他 モ ル 比 く います。
さ ，高齢者単身世帯 うち，在宅福祉ふ あい事業利用者数 4.7％ ，他 モ ル 比 く います。 P.28参照
高齢者単身世帯 い 生活基盤 定し い 方 多い地区 あ こ 考え ます ， 方在宅福祉委員会等 高齢者 対す 見 活動 充実 課題
い 地区 あ こ 考え ます。
部地区 ，総人口 増加傾向 あ た ，コミュニ ィ 成長過程 あ ， 宅開発 人口流入 激しいこ ，近隣関係 主体 した支え う関 係 く 課題 い 地区 す。 第2次函館市地域福祉計 引用
第 章 各モ ル 概要
椴法華地区
特 港 3 目 ，高齢 率 20.5％ 他 モ ル 比 く，年少人口や生 産年齢人口 多い地区 す。
また，高齢者人口324 うち，高齢者単身世帯数 115件 35.5％ ，高齢 者人口 占 高齢者単身世帯数 割 他 モ ル 比 高く います。
P.10参照
さ ，高齢者単身世帯 うち，生活保護世帯 18.3％ ，高齢者単身世帯数 占 生活保護世帯数 割 ，他 対モ ル 比 高く います。 P.28 参照
高齢者人口 割 少 い す ，高齢者単身世帯や生活保護世帯等，見 必要 方 多い地区 あ こ 考え ます。
東部地区 ，昔 隣近所 あい 存続し ，コミュニ ィ 比較的 定し い 反面，総人口 減少し，高齢 進 方 ，漁業 自営業 営 世帯 多く，高齢 働 続け 人 多い地区 す。 第2次函館市地域福 祉計 引用
特 椴法華地区 ，高齢 率 34.9％ 他 モ ル 比 高く います ， 高齢者人口470 うち，高齢者単身世帯数 109件 23.2％ ，高齢者人口 占 高齢者単身世帯数 割 他 モ ル 比 く います。 P.10参 照
また，高齢者単身世帯 うちサービス利用また 施設入所等 方 38.5％ ，他 モ ル 比 高く います ，こ 地区内 生活支援ハウス あ ， 入所者 民基本台帳 単身世帯 い 場 多いこ 影響し い 考え ます。また，高齢者単身世帯数 割 い ， 生活支援ハウス 入
所者 考慮す ，さ く こ 考え ます。
さ ，在宅福祉ふ あい事業 項目 ， 社会福祉協議会椴法華支所 単 独事業 あ 愛 ふ あい訪問事業 乳酸菌飲料配付 利用者 計 し い ます ，高齢者単身世帯 うち36.7％ 利用し ，他 モ ル 比 利用率
高く います。
また，実態把握候補数34 うち，民生委員 見 等 あ 者 25 あ ， 最終的 実態把握 必要 判断さ た方 8 ，他 モ ル 比 ，民生 委員 活動 い 活発 あ こ 明 ました。 P.28参照
第８章 評価 考察 ル事業実施 評価
考察
ル事業 取 組 以 評価 考え 。
◇ ル町 高齢者 全体像 把握
ル町 高齢者人口，高齢者単身世帯数， び高齢者単身世帯数 護 保険認定者数， 護保険 ビ 利用状況，在宅高齢者等 ビ 利用状況 等 把握 。
実態把握 ，事実 高齢者単身世帯数 把握 。
◇ 個別支援 必要 高齢者 把握
護認定申請 や ビ 調整 必要 方， 権利擁護業務等
支援 必要 方を把握 ，必要 支援 。
◇ 住民組織 活動 把握
ル町 実施さ い 在宅福祉委員会 活動状況を把握 。 ル町 民生委員 見守 活動状況を把握 。
ル町 民生委員，町会 役 高齢者 見守 活動 対 意識や協力姿勢 を把握 。
◇ 住民組織へ 地域包括支援センタ 周知 連携
事業 一連 共同作業 中 ， ル町 民生委員 町会役員 直接顔を合
わ 機会 ，地域包括支援センタ 周知 。
民生委員 実態把握対象者 選定や個別対応事例へ 支援 過程 情報
共有 ， 後 連携強化 。
成 18 度 地域包括支援センタ を設置 ，3 経過 。本市 医療 法人等 経営主体 委託 地域包括支援センタ あ ，総合相談支援業務 や実態把握業務を基本事業 位置 い 関わ ，住民基本台帳 情報や
護認定情報等 タベ 共有 い い 課題 い 。
回，一部 タベ を共有 ， を基 地域包
括支援センタ 地域診断や総合相談支援業務，実態把握業務 充実 い
く いう 再認識 。
情報 管理や更新 課題 あ ，高齢者 総合的 支援を行う中核機関
， 後 タベ 共有 向 検討を進 いく 必要 考え 。
第８章 評価 考察
将来的
ル事業 ，見守 録者 3件 。住民基本台帳を基 実
態把握 あ ，把握 い い対象者 多く，地域 見守 必要
方 把握 ，見落 多い 考え 。
全 対象者 フ ルタ を 非常 重要 あ ，地域性や 現在 地域包括支援センタ 体制 困難 あ 思わ 。
， ル事業 ，地域包括支援センタ 民生委員 ネッ
ワ ク構築 いう視点 非常 有意義 あ 考え 。
新 地域 見守 体制 いう目的 ， 後 ， ル事業 見守 協力員 協力 い い 民生委員以外 在宅福祉委員や町会，近隣住民，
民間業者 う 協力を い く 課題 あ 。
高齢者 地域 孤立 い 取 組 ，地域住民 多様
ネッ ワ ク構築 必要 あ ，さ 人材 掘 努 いく 必要 考え
。 ， 地域住民 対 ，高齢者 護 関 普及 啓 同時 行 いく必要 あ 。
住民組織 属さ い 世話や 近隣住民 民間業者
新聞販売店，乳酸菌飲料販売店，ラ フラ ン 電気 ガ 水道 銀行，郵便 ， ンビニエン ，商店，調剤薬 等
，高齢者 見守 活動 独自 実施 い 住民組織や関係機関 さ 連携 強化 必要 。
民生委員，在宅福祉委員会，町会
医療機関，居宅 護支援事業所， ビ 事業所，配食事業所 消防，警察
さ ，福祉部内関係課 連携 ，問題を抱え い 多い生活保護世 帯 担当課 連携強化 必要 。
，地域 孤立 い 高齢者 災害時 要援護者 対象 捉え，福祉 部 防災担当課 連携を図 ，一体的 対策を講 いく必要 あ
。 ， ミ 収集部門 あ 清掃事業担当課 連携 展さ いく 必要 あ 考え 。
さ ，見守 支援体制 構築を，高齢者虐待や認知症高齢者 早期 見 仕組 へ 展さ いく 必要 考え い 。
